Daftar Obat dan Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS

BPJS Kesehatan dirancang dan terbukti telah memberikan perlindungan yang luas bagi masyarakat Indonesia. Hanya saja ada beberapa kondisi atau layanan kesehatan yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.

Pemahaman terhadap batasan ini penting agar peserta tidak mengalami penolakan klaim atau kebingungan saat membutuhkan layanan medis. Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, pemerintah menetapkan sejumlah batasan dalam cakupan layanan BPJS yang totalnya hingga 21 jenis penyakit. Namun, untuk memudahkanmu dalam cek manfaat dan layanan apa saja yang tidak ditanggung BPJS, berikut kami rangkum menjadi 9 poin.

Lantas, apa saja penyakit yang masuk dalam daftar tersebut dan mengapa tidak dijamin oleh BPJS? Berikut penjelasannya.

Daftar 9 Manfaat dan Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS

Berikut adalah rangkuman 9 jenis penyakit yang tidak dicover BPJS Kesehatan berdasarkan Perpres Nomor 82 Tahun 2018 yang perlu kamu pahami jika terdaftar dalam BPJS Kesehatan.

1. Infertilitas atau program bayi tabung

BPJS tidak menanggung biaya perawatan yang berkaitan dengan infertilitas, termasuk program bayi tabung atau inseminasi buatan. Kondisi ini dianggap sebagai layanan yang tidak bersifat darurat atau wajib secara medis. Oleh karena itu, peserta disarankan untuk mempertimbangkan opsi pembiayaan lain jika ingin menjalani program kehamilan berbasis teknologi ini. Termasuk alat atau obat kontrasepsi termasuk dalam pengecualian.

2. Operasi plastik dan tindakan estetika dan kosmetik

Layanan yang bertujuan untuk mempercantik penampilan, seperti operasi hidung, sedot lemak, atau filler wajah tidak ditanggung oleh BPJS. Tindakan ini dikategorikan sebagai non-medis kecuali dilakukan untuk keperluan rekonstruksi pasca kecelakaan atau penyakit berat. Hal ini sesuai dengan prinsip JKN yang hanya menjamin pelayanan dengan indikasi medis yang jelas.

3. Perawatan gigi ortodonti karena estetika

Pemasangan behel gigi, veneer, atau pemutihan gigi untuk alasan estetika juga tidak masuk dalam cakupan BPJS. Meskipun perawatan gigi dasar ditanggung, layanan ortodonti yang tidak memiliki indikasi medis akan ditolak. Ini termasuk perawatan gigi anak dan dewasa yang tidak disertai dengan gangguan fungsi pengunyahan atau bicara.

4. Cedera akibat menyakiti diri sendiri

Penyakit yang tidak ditanggung BPJS lainnya adalah biaya pengobatan yang timbul akibat tindakan menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri. Hal ini diatur sebagai bentuk tanggung jawab pribadi atas tindakan yang disengaja. Layanan darurat tetap akan diberikan, namun peserta bisa dikenakan tanggungan biaya penuh.

5. Ketergantungan alkohol dan narkoba

Gangguan kesehatan akibat konsumsi alkohol berlebihan atau penyalahgunaan narkoba tidak menjadi tanggungan BPJS. Ini termasuk jenis penyakit yang tidak ditanggung BPJS karena dianggap sebagai risiko akibat pilihan pribadi yang tidak sesuai dengan prinsip promotif dan preventif dalam sistem kesehatan nasional. Perawatan rehabilitasi atau detoksifikasi harus menggunakan skema pembiayaan lain.

6. Layanan kesehatan di luar negeri atau faskes non rekanan

Segala bentuk perawatan atau pengobatan yang dilakukan di luar wilayah Indonesia merupakan sakit yang tidak ditanggung BPJS Sama halnya jika berobat di faskes non rekanan di dalam Indonesia, juga tidak ditanggung jika bukan karena keadaan darurat. Hal ini bertujuan untuk menjaga kontrol dan efisiensi pembiayaan dalam sistem kesehatan nasional. Jika peserta memutuskan berobat ke luar negeri, seluruh biaya menjadi tanggung jawab pribadi.

7. Pengobatan alternatif dan komplementer

BPJS tidak menjamin biaya untuk pengobatan seperti bekam, akupunktur, terapi herbal, atau metode lain yang belum terbukti secara ilmiah. Penilaian teknologi kesehatan menjadi acuan utama untuk memasukkan layanan ke dalam skema JKN. Peserta disarankan untuk berkonsultasi dengan fasilitas kesehatan resmi sebelum memilih metode alternatif.

8. Wabah, bencana, atau kejadian luar biasa yang ditanggung skema lain

Penyakit atau kondisi yang sudah ditangani melalui skema pembiayaan khusus seperti wabah nasional, KLB, atau program bantuan lainnya tidak akan ditanggung oleh BPJS. Misalnya, dalam penanganan COVID-19 yang menggunakan skema pembiayaan pemerintah terpisah. Tujuan kebijakan ini adalah menghindari duplikasi anggaran dan menjaga efisiensi sistem.

9. Kecelakaan kerja/lalulintas yang sudah dijamin program lain

Kalau cedera/penyakit terjadi karena hubungan kerja, penjaminannya dialihkan ke program yang memang khusus (mis. JKK) atau menjadi tanggungan pemberi kerja. Ini dibuat supaya manfaat tidak dobel dan proses klaim lebih tepat sasaran. Untuk kasus kecelakaan lalu lintas, ada skema penjaminan wajib yang menanggung sampai batas nilai tertentu sesuai ketentuan. Setelah batasnya terpenuhi, bisa ada koordinasi antar penyelenggara jaminan sesuai aturan

Baca juga: Apakah Kecelakaan Ditanggung BPJS Kesehatan

Daftar Obat-Obatan yang Tidak Ditanggung BPJS

Manfaat atau kondisi yang disebutkan sebelumnya memang umumnya juga dikecualikan di banyak polis asuransi kesehatan swasta. Namun, perbedaan utama BPJS dan asuransi swasta biasanya terlihat pada aturan obat dan fleksibilitas layanan. BPJS mengacu pada ketentuan seperti Formularium Nasional dan alur rujukan, sementara asuransi swasta cenderung lebih fleksibel tergantung plan yang kamu pilih. Berikut beberapa kategori obat ataumanfaat yang paling sering berbeda.

1. Obat di luar Formularium Nasional (non-Fornas) atau obat paten tertentu

BPJS pada praktiknya mengacu ke Formularium Nasional (Fornas) sebagai acuan resep program JKN. Jika obat yang dibutuhkan tidak ada di Fornas, penggunaannya bisa sangat terbatas dan biasanya perlu persetujuan mekanisme internal RS/komite terkait. Di asuransi swasta, obat non-formulary/obat paten kadang bisa ditanggung selama dianggap “medical necessary”, ada limit, dan seringkali perlu prior approval.

2. Obat rawat jalan yang di luar alur atau ketentuan BPJS

BPJS punya alur faskes dan rujukan yang umumnya perlu kamu ikuti sebelum berobat atau tebus obat. Jika penebusan obat di luar mekanisme yang dipersyaratkan, biasanya tidak dijamin. Sementara asuransi swasta sering punya benefit rawat jalan (outpatient) yang mencakup konsultasi dan obat resep sampai batas tahunan.

4. Vaksinasi dan benefit preventif (medical check-up)

BPJS fokus pada kebutuhan dasar dan ketentuan program sehingga manfaatnya pun bisa lebih terbatas. Sementara ada beberapa asuransi swasta yang menawarkan vaksinasi atau medical check-up sebagai benefit tambahan. Namun kembali lagi tergantung plan yang dipilih ya.

Perbedaan BPJS Kesehatan dan Asuransi Swasta dari Sisi Pertanggungan

Meskipun sama-sama bertujuan memberikan perlindungan kesehatan, BPJS Kesehatan dan asuransi swasta memiliki perbedaan mendasar dari sisi cakupan layanan, fleksibilitas, dan skema pembiayaannya. 

BPJS bersifat wajib dan dijalankan oleh pemerintah, sementara asuransi swasta bersifat opsional dan menawarkan berbagai manfaat tambahan yang bisa disesuaikan dengan kebutuhan peserta. Untuk memahami keunggulan dan keterbatasan masing-masing, berikut adalah perbandingan dari sisi pertanggungan:

Demikianlah pembahasan mengenai daftar penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan hingga yang ditanggung. Semoga bermanfaat, ya! 

Asuransi Kesehatan Roojai Pelengkap BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan memberikan perlindungan dasar, tapi masih ada keterbatasan dari sisi manfaat medis, fleksibilitas layanan, hingga kenyamanan. Di sinilah peran asuransi pelengkap sangat dibutuhkan, terutama untuk kondisi yang tidak ditanggung BPJS.

Roojai menawarkan asuransi kesehatan terbaik dengan skema copayment dan deductible, sehingga premi lebih terjangkau dan perlindungan tetap optimal. Klaim juga mudah berkat layanan cashless di lebih dari 2.000 rumah sakit rekanan di Indonesia.

Yuk, lindungi diri lebih maksimal dengan asuransi kesehatan dari Roojai sekarang juga!

Ditulis oleh

Dian Pusparini

Head of Claim

Dian merupakan lulusan keperawatan di STIK St Carolus. Dian sudah bekerja selama 20 tahun, dengan pengalaman bekerja dibidang asuransi selama 18 tahun. Dian memiliki sertifikasi asuransi AAAK (Ajun Ahli Asuransi Kesehatan). Dian memahami betul betapa pentingnya kesehatan untuk kita. Sebagai Head of Claim, saat ini Dian senang berbagi pengetahuan dan tips seputar kesehatan.