Definisi Asuransi Kesehatan, Jenis, dan Manfaatnya

Di tengah meningkatnya biaya perawatan medis, memiliki perlindungan finansial menjadi hal yang semakin penting. Laporan Mercer Marsh Benefits (MMB) Health Trends 2024 mencatat bahwa inflasi medis di Indonesia mencapai sekitar 13–13,6% sejak pandemi, jauh di atas rata-rata global sebesar 11,6%. Dalam kondisi seperti ini, asuransi kesehatan menjadi kebutuhan yang esensial.

Berdasarkan pengalaman nasabah kami, memiliki polis asuransi yang tepat mampu memberikan perlindungan nyata dari lonjakan biaya medis tersebut, khususnya pada saat tak terduga. Simak artikel Roojai mengenai definisi asuransi kesehatan, jenis, manfaat dan bedanya dengan BPJS Kesehatan berikut ini. 

Apa itu Asuransi Kesehatan?

Asuransi kesehatan adalah sebuah produk keuangan yang memberikan perlindungan terhadap risiko finansial akibat biaya medis. Menurut definisi dari situs keuangan terkemuka Investopedia, asuransi kesehatan adalah kontrak antara perusahaan asuransi dan individu, di mana perusahaan setuju untuk menanggung sebagian atau seluruh biaya layanan kesehatan tertanggung sebagai imbalan atas premi bulanan.

Sementara itu, menurut OJK, asuransi kesehatan adalah produk asuransi yang menjanjikan perlindungan terhadap risiko yang berkaitan dengan kondisi kesehatan fisik atau menurunnya kondisi kesehatan seseorang yang dipertanggungkan, sebagai imbalan dari premi yang dibayarkan secara berkala.

Dengan memiliki asuransi kesehatan, nasabah dapat menjalani proses pengobatan dan pemulihan tanpa khawatir terhadap beban biaya yang tinggi. Di Indonesia, produk ini menjadi semakin populer karena meningkatnya biaya layanan medis dan kesadaran masyarakat akan pentingnya perlindungan finansial jangka panjang.

Fungsi Asuransi Kesehatan

Dalam literatur asuransi, fungsi asuransi kesehatan dibedakan menjadi tiga kategori utama: fungsi primer, fungsi sekunder, dan fungsi khusus. Setiap fungsi memiliki peran strategis dalam sistem proteksi risiko dan keberlanjutan keuangan masyarakat.

• Fungsi primer: Mengalihkan risiko biaya medis dari individu ke perusahaan asuransi, sebagai perlindungan finansial medis bagi nasabah. 
• Fungsi sekunder: Menghimpun dana premi dan mendukung stabilitas ekonomi nasional melalui manajemen risiko kolektif.
• Fungsi khusus: Menyediakan manfaat langsung untuk perlindungan biaya medis, baik untuk tindakan rawat inap, rawat jalan, obat-obatan, hingga pembedahan dan perawatan kritis.

Jenis-Jenis Asuransi Kesehatan

Secara umum, ada beberapa jenis asuransi kesehatan berdasarkan siapa yang menjadi pihak tertanggungnya. Perbedaan ini akan berpengaruh terhadap manfaat pertanggungan dan harga premi sehingga kamu perlu menyesuaikannya dengan kebutuhan. Berikut adalah jenis asuransi kesehatan yang perlu kamu ketahui:

• Asuransi kesehatan individu: Melindungi satu orang (pemegang polis) dari risiko biaya medis.
• Asuransi kesehatan keluarga: Memberikan perlindungan untuk seluruh anggota keluarga dalam satu polis.
• Asuransi kesehatan karyawan: Merupakan benefit yang disediakan oleh perusahaan untuk karyawannya

Selain jenis di atas, ada juga klasifikasi lain misalnya asuransi kesehatan murni dan asuransi kesehatan unit link (jenis asuransi dengan manfaat investasi). Dengan memahami jenis asuransi kesehatan, kamu bisa lebih bijak dalam memilih produk yang sesuai dengan kebutuhan.

Manfaat Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan merupakan perlindungan finansial yang memberikan manfaat untuk meningkatkan kualitas hidup kamu dan keluarga. Berikut adalah beberapa manfaat utama asuransi kesehatan yang bisa kamu dapatkan:

• Perlindungan biaya medis. Biaya pengobatan untuk penyakit serius seperti operasi bypass jantung bisa mencapai Rp150 juta, dan asuransi dapat menanggung biayanya secara penuh.
• Akses ke fasilitas kesehatan terbaik. Kamu bisa mengakses rumah sakit dengan fasilitas lengkap dan dokter berpengalaman tanpa memikirkan biaya tinggi.
• Persiapan masa depan. Asuransi kesehatan membantu kamu mempersiapkan diri menghadapi risiko umur panjang dan kebutuhan biaya medis berkepanjangan.
• Memberikan ketenangan finansial. Ahli keuangan banyak merekomendasikan asuransi kesehatan sebagai perlindungan finansial utama selain dana darurat. 

Cara Memilih Asuransi Kesehatan

Memilih asuransi kesehatan yang tepat tidak boleh dilakukan secara sembarangan. Kami sering menemui kasus di mana nasabah asuransi merasa kecewa sebenarnya karena tidak memahami detail polis sejak awal.

Untuk itu, berikut beberapa hal penting yang perlu kamu perhatikan saat memilih asuransi kesehatan terbaik:

1. Pahami kebutuhan kesehatanmu dan keluarga

Pastikan kamu memilih polis yang sesuai dengan riwayat kesehatan, jumlah anggota keluarga, serta risiko medis yang mungkin dihadapi. Jangan tergiur premi murah tanpa melihat manfaat yang ditawarkan.

2. Periksa jaringan rumah sakit rekanan

Pilih asuransi yang memiliki kerja sama luas dengan rumah sakit berkualitas, terutama di kota tempat kamu tinggal atau bekerja. Layanan cashless akan sangat membantu dalam kondisi darurat. yang memiliki kerja sama luas dengan rumah sakit berkualitas, terutama di kota tempat kamu tinggal atau bekerja. Layanan cashless akan sangat membantu dalam kondisi darurat.

3. Cermati limit tahunan dan per jenis perawatan

Jangan hanya fokus pada besar biaya premi asuransi kesehatan. Perhatikan juga batas maksimal penggantian biaya per tahun (limit tahunan) dan batas per tindakan medis (inner limit). Misalnya, polis tertentu menetapkan limit tahunan sebesar Rp100 juta, sementara tindakan medis seperti operasi bypass jantung memiliki batas penggantian maksimal Rp30 juta per tindakan.

Bila biaya operasi melebihi batas tersebut atau akumulasi klaim dalam setahun melampaui limit tahunan, maka kelebihannya harus ditanggung sendiri.

4. Evaluasi masa tunggu dan syarat pengecualian

Setiap polis memiliki masa tunggu yang dapat bervariasi tergantung jenis perlindungan. Berdasarkan riset Roojai terhadap beberapa polis asuransi di Indonesia, masa tunggu biasanya 14–30 hari untuk perlindungan umum, 90–365 hari untuk penyakit kritis, dan hingga 280 hari untuk manfaat melahirkan.

Selain itu, ada pula kondisi yang tidak ditanggung (exclusion) yang juga perlu kamu perhatikan, misalnya perawatan estetika, penyakit akibat tindakan ilegal, perawatan akibat penggunaan narkoba, gangguan mental tertentu, serta penyakit yang telah ada sebelumnya (pre-existing condition) yang tidak diungkapkan saat mendaftar. 

5. Pertimbangkan rider tambahan

Jika memungkinkan, tambahkan manfaat tambahan seperti penyakit kritis, kecelakaan, atau santunan harian rawat inap. Rider ini akan memperluas perlindunganmu secara signifikan.

Cara Klaim Asuransi Kesehatan

Proses klaim asuransi kesehatan tergantung pada jenis metode yang dipilih. Umumnya, perusahaan asuransi menyediakan dua metode klaim yaitu cashless dan reimbursement. Masing-masing memiliki prosedur dan keunggulan yang berbeda.

• Cashless: Kamu cukup menunjukkan kartu asuransi saat berobat di rumah sakit rekanan. Biaya pengobatan langsung ditagihkan ke perusahaan asuransi, selama layanan yang diterima sesuai dengan cakupan dan limit dalam polis.
• Reimbursement (rembes): Kamu membayar terlebih dahulu biaya pengobatan, lalu mengajukan klaim dengan melampirkan dokumen pendukung seperti kuitansi resmi, resume medis, dan formulir klaim. Proses pencairan memakan waktu tergantung pada kebijakan masing-masing perusahaan asuransi dan kelengkapan dokumen.

Istilah-Istilah Asuransi Kesehatan yang Perlu Diketahui

Sebelum memilih asuransi kesehatan, ada beberapa istilah penting yang perlu kamu pahami:

1. Premi: Jumlah uang yang harus kamu bayarkan secara rutin (bulanan/tahunan) untuk mendapatkan manfaat asuransi.
2. Polis: Dokumen resmi yang berisi perjanjian antara kamu dan perusahaan asuransi, termasuk hak dan kewajiban kedua belah pihak.
3. Klaim: Proses pengajuan permohonan untuk mendapatkan manfaat asuransi saat kamu membutuhkan perawatan medis.
4. Masa Tunggu: Periode waktu yang harus dilewati sebelum kamu bisa mengajukan klaim untuk kondisi tertentu.
5. Pre-existing Condition: Kondisi kesehatan yang sudah ada sebelum kamu membeli asuransi. Beberapa asuransi tidak menanggung kondisi ini.

Memahami istilah-istilah ini akan membantu kamu lebih bijak dalam memilih dan menggunakan asuransi kesehatan. Selain asuransi kesehatan, ada juga asuransi jiwa yang bisa memberikan perlindungan financial untukmu dan keluarga. Meskipun keduanya sama-sama penting, terdapat perbedaan antara asuransi jiwa dan asuransi kesehatan pada fokus dan manfaatnya.

Asuransi kesehatan adalah investasi penting untuk melindungi diri dan keluarga dari risiko finansial akibat sakit atau kecelakaan. Dengan memahami definisi, jenis, manfaat, dan tips memilih asuransi kesehatan, kamu bisa membuat keputusan yang lebih bijak.

Lindungi dengan Asuransi Kesehatan Individu dari Roojai

Nikmati perlindungan kesehatan dengan limit tahunan mulai dari Rp200 juta hingga Rp40 miliar melalui asuransi individu dari Roojai. Kamu bisa menentukan sendiri manfaat perlindungan yang paling sesuai dengan kebutuhan, tanpa membayar fitur yang tidak kamu perlukan.

Roojai mempermudah proses klaim secara cashless melalui jaringan lebih dari 2000 rumah sakit rekanan di seluruh Indonesia. Yuk, pilih perlindungan yang fleksibel dan optimal dengan asuransi kesehatan individu dari Roojai sekarang!

Pertanyaan Seputar Pengertian Asuransi Kesehatan

Apa bedanya BPJS Kesehatan dengan asuransi kesehatan swasta?

BPJS Kesehatan merupakan program jaminan kesehatan nasional dari pemerintah yang wajib diikuti seluruh warga Indonesia, dengan premi relatif rendah dan cakupan layanan standar. Sementara itu, asuransi kesehatan swasta dikelola oleh perusahaan swasta yang menawarkan fleksibilitas, layanan lebih cepat, dan fasilitas premium.

Bagaimana cara kerja asuransi kesehatan?

Asuransi kesehatan bekerja berdasarkan prinsip proteksi risiko. Nasabah membayar premi rutin, dan saat terjadi risiko kesehatan yang dijamin polis, biaya pengobatan akan ditanggung perusahaan asuransi. Prosesnya melibatkan pengajuan klaim, verifikasi, dan pencairan manfaat.

Apakah uang asuransi kesehatan bisa dicairkan?

Asuransi kesehatan umumnya tidak dapat dicairkan seperti tabungan. Ia bersifat proteksi, bukan investasi. Namun, jika kamu memiliki polis unit link atau rider tambahan, bisa saja ada komponen investasi yang memiliki nilai tunai. Penting untuk memeriksa detail manfaat pada polis agar tidak salah persepsi, karena setiap produk memiliki ketentuan berbeda.

Apa saja yang tidak ditanggung asuransi kesehatan?

Berdasarkan regulasi dan pengalaman penanganan klaim kami di Roojai, beberapa penolakan klaim yang umum adalah pre-existing condition, perawatan estetika, tindakan yang tidak medis, serta penyakit tertentu selama masa tunggu. Setiap perusahaan memiliki pengecualian berbeda, sehingga kamu perlu membaca polis secara teliti.

Apa itu co-payment yang rencananya akan diwajibkan pada asuransi kesehatan?

Co-payment adalah skema pembagian biaya antara perusahaan asuransi dan pemegang polis, di mana nasabah tetap menanggung sebagian dari biaya perawatan meskipun telah memiliki asuransi. Mulai 1 Januari 2026, OJK mewajibkan skema co-payment sebesar 10% dari total biaya klaim, dengan batas maksimum Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap. Tujuannya adalah untuk meningkatkan kesadaran dan tanggung jawab bersama dalam penggunaan layanan kesehatan serta mengendalikan lonjakan klaim dan premi. 

Ditulis oleh

Dian Pusparini

Head of Claim

Dian merupakan lulusan keperawatan di STIK St Carolus. Dian sudah bekerja selama 20 tahun, dengan pengalaman bekerja dibidang asuransi selama 18 tahun. Dian memiliki sertifikasi asuransi AAAK (Ajun Ahli Asuransi Kesehatan). Dian memahami betul betapa pentingnya kesehatan untuk kita. Sebagai Head of Claim, saat ini Dian senang berbagi pengetahuan dan tips seputar kesehatan.

Dapatkan Penawaran Asuransi Online yang

Asuransi Online yang Mudah, Terjangkau, dan Dapat Diandalkan

|

Lihat premi dalam 30 detik.
Gak perlu kasih info kontak!